2020年3月30日22時10分許，江陰市西城鋼鐵有限公司發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約260萬元。

　　事故發(fā)生后，江陰市委、市政府主要負責人立即作出批示指示，市政府分管負責人第一時間率江陰市應急管理、公安部門負責人趕赴事故現(xiàn)場，部署善后、開展前期調(diào)查工作。接報事故后，無錫市委和市政府主要負責人、分管負責人分別作出批示，無錫市應急管理、公安部門和市總工會相關負責人迅速趕赴現(xiàn)場，進行現(xiàn)場勘查，指導善后處理工作。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（市政府令第122號）以及《無錫市一般生產(chǎn)安全事故提級協(xié)同調(diào)查及掛牌督辦實施辦法（試行）》（錫安〔2018〕64號）的規(guī)定，無錫市政府成立了由市應急局副局長張敏任組長，市應急局、公安局、總工會等部門負責人為成員，江陰市應急、公安部門負責人參加的事故調(diào)查組，迅速開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過認真細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢驗檢測和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質，明確了事故責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)事故調(diào)查工作基本結束，將有關情況報告如下：

　　一、事故有關單位基本情況

　?。ㄒ唬┙K西城三聯(lián)控股集團有限公司（以下簡稱“西城控股集團”），主要經(jīng)營范圍：軋鋼；金屬材料的研發(fā)、檢測。

　　該集團全資控股3個子公司，分別為江陰市西城鋼鐵有限公司、無錫西城特種船用板有限公司和無錫西城薄板有限公司，均具備獨立法人資格。集團公司4名副總經(jīng)理分別分管安全生產(chǎn)、銷售、生產(chǎn)、財務，按條線直接管理各子公司相應工作。

　?。ǘ┙幨形鞒卿撹F有限公司（以下簡稱“西城鋼鐵公司”），主要經(jīng)營范圍：軋鋼、鑄件、特種鋼坯的生產(chǎn)。

　　二、事故有關工藝和車輛情況

　　（一）“碳粉準備作業(yè)”工藝

　　1. 作業(yè)場所基本情況。（1）裝料場所，位于西城鋼鐵公司物資倉庫碳粉存放區(qū)，在此處將碳粉裝入運輸?shù)牟酃捃?。?）充碳場所，位于煉鋼廠煉鋼電爐碳粉罐旁，在此處將碳粉從槽罐車壓充入電爐碳粉罐。煉鋼廠東西排列兩臺煉鋼電爐，編號為1號和2號，1號電爐配備編號為1#罐、2#罐兩個碳粉罐；2號電爐配備編號為3#罐、4#罐兩個碳粉罐。裝料場所至充碳場所的運輸距離約800米。

　　2. 運輸槽罐車基本情況。運輸碳粉的槽罐車共有3輛，掛企業(yè)內(nèi)部車牌，本起事故發(fā)生在蘇XC023B車的槽罐內(nèi)。該車系西城鋼鐵公司2018年9月從山東梁山二手車市場購買，車載槽罐容積36.2立方米，設有進氣管道和出料管道；槽罐頂部從前往后（從車頭向車尾）設有三個直徑45厘米的圓形有蓋加料孔，第一個加料孔處設直梯，供人下到罐體內(nèi)。

　　3. 工藝基本情況。在裝料場所，作業(yè)人員操作行車將袋裝碳粉吊運至槽罐車罐體上方，通過三個加料孔將碳粉裝入槽罐內(nèi)。在卸料場所，作業(yè)人員先分別連接輸氣管和槽罐進氣管、槽罐車出料管和電爐碳粉罐充料管，然后把壓縮氣體注入槽罐車罐體，至工作壓力（氣壓表1.5-2.0公斤）。利用空氣壓力，碳粉經(jīng)出料管壓充到電爐碳粉罐內(nèi)。氣壓表指示降至0時罐體內(nèi)碳粉基本出盡，作業(yè)人員關閉加氣閥門和碳粉輸出管閥門，斷開管道連接，完成作業(yè)。

　　4. 工藝變更基本情況。2020年3月25日，西城鋼鐵公司氮氣改造工程竣工投入使用，碳粉卸料使用的壓縮氣體由壓縮空氣更換為氮氣。

　?。ǘ?ldquo;碳粉準備作業(yè)”生產(chǎn)組織情況

　　碳粉準備作業(yè)人員及車輛隸屬于西城鋼鐵公司特種車輛調(diào)度室管理，調(diào)度室總調(diào)度為沈超。作業(yè)人員分為甲乙兩個班組，每班4人組成，分別由一名帶班長、一名槽罐車駕駛員、兩名操作工組成。其中甲班帶班長張衛(wèi)忠，駕駛員李雪峰，操作工王立國、溫玉立；乙班帶班長盧利君，駕駛員王猛虎，操作工張元敏[事故死者]、張希平[ 事故死者]。每班工作時間為12個小時，兩班倒，甲班工作時段為0點至12點，乙班工作時段為12點至24點。

　　三、氮氣改造工程和投入使用概況

　　2019年12月9日，西城鋼鐵公司動力廠啟動氮氣改造工程。工程內(nèi)容：從原有制氧空分系統(tǒng)氮氣出口接管道至2臺空壓機進氣口，再從空壓機出口接一路氮氣管道至原氮氣緩沖罐，從緩沖罐出口安裝一路氮氣管接到公司2017年預留的煉鋼氮氣管上（作為煉鋼廠碳粉噴槍使用）?？偼顿Y約15萬元。

　　2020年1月，工程完成設計。設計單位：無錫安達能源工程技術有限公司，具市政行業(yè)（城鎮(zhèn)燃氣工程、熱力工程）專業(yè)乙級資質。

　　2020年3月6日，工程動工。施工單位：江陰市熱電設備安裝工程有限公司，具公用管道安裝GB2、工業(yè)管道安裝GC2許可。

　　2020年3月23日，工程完工。西城鋼鐵公司組織驗收，其中壓力管道部分由江蘇省特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院江陰分院監(jiān)檢。

　　2020年3月24日上午，西城控股集團生產(chǎn)副總經(jīng)理何錢華組織召開每日安全生產(chǎn)調(diào)度例會。經(jīng)查會議記錄，動力廠廠長張丁忠在會上告知：“新的氮氣系統(tǒng)已投運，煉鋼廠氮氣可使用”。各生產(chǎn)分廠廠長、西城鋼鐵公司安全部長王濤、特種車輛總調(diào)度沈超參會。

　　2020年3月25日下午，西城鋼鐵公司動力廠分管設備的副廠長楊建君安排機修工甘永志操作“氮氣/壓縮空氣切換閥”，切換至氮氣使用位置。下午16時許，電話通知特種車輛總調(diào)度沈超。

　　四、事故經(jīng)過和救援、上報情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2020年3月30日12時許，西城鋼鐵公司特種車輛調(diào)度室碳粉準備作業(yè)乙班進場作業(yè)。司機王猛虎負責駕駛3輛槽罐車，操作工張希平負責在倉庫往槽罐車內(nèi)裝碳粉，操作工張元敏在煉鋼廠2號電爐4#碳粉罐處，將023車內(nèi)的碳粉壓充入碳粉罐。14時左右，王猛虎駕駛裝滿碳粉的026車至煉鋼廠2號電爐處3#碳粉罐處，交由張元敏往3#碳粉罐充碳。16時左右，王猛虎駕駛裝滿碳粉的022車至煉鋼廠1號電爐2#碳粉罐處，交由張元敏充碳。停車后，王猛虎、張元敏、張希平到休息室吃飯和休息。17時左右，三人出休息室繼續(xù)作業(yè)。20時左右，022車內(nèi)碳粉出盡，接盧利君電話通知，王猛虎駕駛022車到倉庫裝碳粉。因不見張元敏、張希平來裝碳粉，盧利君、王猛虎分別從倉庫至煉鋼廠尋找，均未找到。21時00分左右，盧利君、王猛虎回到倉庫裝碳粉。21時40分左右，王猛虎駕駛裝滿碳粉的022車開往煉鋼廠。盧利君抄近路先到煉鋼廠的023車處，發(fā)現(xiàn)該車氣壓表歸零，氮氣開關處于關閉狀態(tài)，放氣閥門處于打開狀態(tài)。盧利君將氮氣管及碳粉出料管卸下并將出料管盤到槽罐車上，然后返回倉庫。22時10分左右，王猛虎駕駛023號車從煉鋼廠開到倉庫。停車后盧利君上到槽罐頂部，發(fā)現(xiàn)最前面的加料孔處于打開狀態(tài)，隨后王猛虎也上到罐體頂部，用手機手電筒查看，發(fā)現(xiàn)張希平和張元敏躺在槽罐底部，身體蜷縮。兩人經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

　　（二）事故救援和上報情況

　　1. 事故救援情況

　　王猛虎上到槽罐頂部后，立即撥打“120”。盧利君下至槽罐底部，拍打兩人臉部無反應，隨后指揮行車將兩人救出，并用公司車輛立即送往江陰市第三人民醫(yī)院進行救治。張元敏與張希平終因搶救無效，均于當夜死亡。

　　2. 事故報告情況

　　3月30日23時許，江陰市110指揮中心接到120聯(lián)動的事故報告。23時20分，江陰市應急管理局接110事故報告。江陰市人民政府分管負責人第一時間率江陰市應急管理局、公安局及臨港開發(fā)區(qū)、夏港街道等相關部門和單位主要負責人趕赴現(xiàn)場，開展應急處置和事故前期調(diào)查。隨后，江陰市應急管理局向無錫市應急管理局書面報告事故情況。

　　五、現(xiàn)場勘察及檢測情況

　　（一）現(xiàn)場勘察情況

　　經(jīng)現(xiàn)場勘察，張元敏、張希平所處罐體底部碳粉出料口部位剩余碳粉積厚21厘米，出料口被碳粉掩埋，從該處碳粉內(nèi)取出3只手套及一段繞結的塑料繩（長度約100厘米，直徑約2厘米）等物。清理現(xiàn)場時，塑料繩常力拉拽不動，待出料口完全露出后才取出。罐車頂部及罐體內(nèi)各有一頂紅色安全帽。

　?。ǘ┠M檢測情況

　　模擬事發(fā)槽罐車罐體內(nèi)氧含量情況測試結果顯示：使用氮氣打碳粉結束后，打開罐體頂部加料孔蓋，罐體內(nèi)即時氧含量為4.0%VOL，經(jīng)5-10分鐘自然通風后，罐體內(nèi)即時氧含量為6.5%VOL，遠低于罐體外自然環(huán)境20.3%VOL的氧含量。自然通風3小時45分鐘，罐體內(nèi)氧含量回復至安全濃度19.5%VOL。[詳見調(diào)查組聘請專家出具的《江陰市西城鋼鐵有限公司碳粉槽罐運輸車內(nèi)氧氣含量檢測情況報告》]

　　六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本起事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失260萬元人民幣。

　　死者情況：

　　張元敏，男，1972年9月29日出生。生前系江陰市西城鋼鐵有限公司特種車輛調(diào)度室輔助班乙班輔助工。

　　張希平，男，1972年9月10日出生。生前系江陰市西城鋼鐵有限公司特種車輛調(diào)度室輔助班乙班輔助工。

　　七、事故原因和性質認定

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　　碳粉準備作業(yè)人員用氮氣充碳作業(yè)，在進入023車槽罐前，未采取通風措施和氧含量檢測，進入罐體后因缺氧發(fā)生中毒窒息。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 西城鋼鐵公司安全管理存在漏洞

　　（1）安全教育培訓不到位。公司實施氮氣改造工程后，在投入使用前，未組織辨識使用氮氣進行充碳作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風險，未專門組織對碳粉準備作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，未詳細告知作業(yè)人員存在的危險因素以及事故防范和應急處置措施。

　?。?）安全操作規(guī)程制定不到位。公司未根據(jù)新工藝及時修訂完善碳粉準備作業(yè)崗位的安全操作規(guī)程。

　　（3）隱患排查治理工作不到位。公司組織開展的有限空間作業(yè)場所辨識不全面，未將車載槽罐列入公司有限空間場所，也沒有將進入車載槽罐的作業(yè)納入有限空間作業(yè)管理范圍，公司長期存在未經(jīng)通風、檢測以及無審批、無監(jiān)護的情況下，作業(yè)人員進入槽罐作業(yè)（清堵或維修）的行為。

　　2. 屬地監(jiān)管不到位

　　江陰市臨港街道綜合執(zhí)法局作為屬地監(jiān)管部門，未能及時發(fā)現(xiàn)西城鋼鐵公司新工藝投入使用情況，未能督促企業(yè)及時修訂完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程、強化作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓。

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　　經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起因企業(yè)安全管理不到位，屬地安全監(jiān)管不到位而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　八、責任分析和處理建議

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　　沈超，男，35歲，西城鋼鐵公司特種車輛調(diào)度室總調(diào)度，作為公司碳粉準備作業(yè)負責人，采用氮氣新工藝進行充碳作業(yè)前，未按照規(guī)定組織編制新的安全操作規(guī)程，也未進行專門培訓和考核，仍然安排碳粉準備作業(yè)人員照常上崗作業(yè)，應對本起事故的發(fā)生負有直接責任。建議對其立案偵查，追究刑事責任。

　?。ǘ┬姓幜P建議

　　1. 西城鋼鐵公司安全生產(chǎn)責任制不落實，公司主要負責人、分管生產(chǎn)的負責人、分管安全生產(chǎn)的負責人以及公司安全管理部門負責人、特種車輛調(diào)度室負責人履行崗位安全生產(chǎn)職責不到位；公司新工藝使用的安全管理缺失，有限空間作業(yè)辨識和管控措施不到位，應對本起事故發(fā)生負有責任。建議由無錫市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

　　2. 惲相才，男，59歲，西城控股集團董事長兼總經(jīng)理，西城鋼鐵公司實際控制人。作為公司主要負責人，履行法定安全生產(chǎn)職責不到位，未建立健全公司安全生產(chǎn)責任體系；對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正公司新工藝使用、有限空間作業(yè)管理中存在的缺陷，應對本起事故的發(fā)生負有責任。建議由無錫市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

　　3. 陶建剛，男，55歲，西城控股集團副總經(jīng)理（分管銷售），兼任西城鋼鐵公司總經(jīng)理，西城鋼鐵公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未履行法定安全生產(chǎn)職責，未督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作，未組織制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程和實施安全教育培訓工作，應對本起事故的發(fā)生負有責任。建議由無錫市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

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　　1. 何錢華，男，52歲，西城控股集團分管生產(chǎn)副總經(jīng)理，直接負責西城鋼鐵公司的生產(chǎn)管理工作。未按照“管生產(chǎn)必須管安全”的要求開展安全生產(chǎn)管理工作，3月24日上午主持召開安全生產(chǎn)調(diào)度例會，在動力廠匯報新的氮氣系統(tǒng)投運后，沒有提出相應的安全管理要求和具體實施部門，應對本起事故的發(fā)生負有重要責任。建議由西城控股集團按照公司有關規(guī)定給予其相應處理。

　　2. 高友繼，男，52歲，西城控股集團分管安全副總經(jīng)理，具體負責西城控股集團安全管理工作。履行安全生產(chǎn)崗位職責不到位，對西城鋼鐵公司開展有限空間作業(yè)管理和安全教育培訓工作檢查不力，應對本起事故的發(fā)生負有直接領導責任，建議由西城控股集團按照公司有關規(guī)定給予其相應處理。

　　3. 王濤，男，32歲，西城鋼鐵公司安全部長，具體負責公司安全管理工作。對公司有限空間辨識和管理不到位，未對車載槽罐辨識并納入有限空間管理范圍，應對本起事故的發(fā)生負有責任。建議由西城鋼鐵公司按照公司有關規(guī)定給予其相應的處理。

　?。ㄋ模h政紀處理建議

　　1. 劉小星，中共黨員，臨港街道綜合執(zhí)法局副局長兼執(zhí)法二中隊隊長。在日常監(jiān)督檢查中，未能及時發(fā)現(xiàn)西城鋼鐵新工藝投入使用情況，未能督促企業(yè)及時修訂完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程、強化作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓。

　　處理建議：對其進行誡勉談話。

　?。ㄎ澹┙M織約談

　?。?）按照《無錫市安全生產(chǎn)約談辦法（試行）》第四條第（一）項規(guī)定，由市安委會副主任對江陰市人民政府分管負責人進行約談。

　　（2）按照第六條第（一）項規(guī)定，由無錫市應急管理局督促江陰市應急管理局主要負責人對西城控股集團主要負責人進行約談。

　　九、事故教訓及防范措施建議

　　1. 西城鋼鐵公司應深刻吸取事故教訓，一要切實加強公司安全教育培訓等基礎管理工作，特別是采用新工藝、新材料、新技術時，必須對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓；同時應及時修訂完善相應的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，使從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。二要切實加強對有限空間作業(yè)的安全管理。要全面摸排公司有限空間作業(yè)場所，摸清底數(shù)并建立相關清單和臺賬。要嚴格落實《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風檢測、現(xiàn)場管理、教育培訓等制度措施，確保有限空間作業(yè)管理到位。同時要按規(guī)定開展生產(chǎn)安全事故應急救援預案的演練，堅決杜絕盲目冒險施救行為，提高從業(yè)人員科學施救能力。三要進一步健全公司安全生產(chǎn)責任體系，加強各部門各單位安全生產(chǎn)工作聯(lián)動協(xié)調(diào)制度建設，確保公司安全管理全方位、無死角。

　　2. 江陰市應急管理局要深刻吸取本起事故教訓，要加強對同類企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督和指導，進一步加大執(zhí)法監(jiān)察力度，倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。要針對工藝變更及新設備使用等環(huán)節(jié)，督促指導企業(yè)強化風險評估與管控，進一步完善和嚴格執(zhí)行相關安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強化對一線從業(yè)人員的安全教育培訓，加強作業(yè)現(xiàn)場管理，及時消除各類事故隱患，防范事故發(fā)生。

　　3. 江陰市政府要深刻吸取本起事故教訓，進一步樹立以人民為中心的發(fā)展理念，強化對安全生產(chǎn)工作的領導，不斷健全和完善本地安全生產(chǎn)責任體系、法治體系和風險防控體系。要組織負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門，深入開展安全生產(chǎn)專項整治，突出重點行業(yè)領域和事故易發(fā)環(huán)節(jié)，持續(xù)抓好轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全事故隱患的排查和治理，全力壓降生產(chǎn)安全事故，確保安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)。

來源：無錫市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局